공  적  조  서

(재난안전공로대상)

(1)성 명 (한자)		( )			(사진)
(2)생년월일
(3)상임위원회명
(4)성 별
(5)이메일
(6)주 소
(7)핸드폰
(8)사무실전화
(9)취미특기
(10)공적요지(50자 내외)
작성자 추천인
(16)소 속						(17)직 위
(18)직 급						(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 추천 확인합니다. 2019년 월 일 추천 및 신청인 (인)

주요학력 및 경력
(20)년 월 일	(21) 주요학력(졸업)	(22)년 월 일	(23) 주요경력
과거 표창기록 (훈장․포장․대통령표창, 장관표창, 등 표창별로 기록)
(24)년 월 일	(25) 내 용	(26)년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항
△지역사회공헌활동 사항 △기타 상훈사항 위 기재사항은 사실임을 확인합니다. 위 작성 제출인 인